加護病房善用台灣昏迷指數，提升臨終病人的死亡品質

文/陳榮基《健康世界》

我國自1990年由馬偕醫院設立安寧病房，1995年台大醫院設立緩和醫療病房，至今五十多家醫院設有安寧緩和醫療病房，一百多家醫院實施安寧共照或安寧居家照護。2010年被新加坡連氏基金會評定全球安寧照護及死亡品質，我國排名世界第14 名，亞洲第一名。

但是我們醫院的加護病房（ICU）中，常見經醫師搶救無效，陷入極重度昏迷靠呼吸器延長瀕死期的病人，不但延長病人及家屬的痛苦折磨，占用寶貴的ICU醫療資源，讓在急診室等候需要ICU救治的病人，無法適時進入ICU，甚至為了尋求ICU病床，輾轉轉院，喪失獲救的黃金時間。更因為末期病人延長住院，增加家屬的心理負擔，容易遷怒醫療人員，反而增加醫療糾紛。

我國醫界在評估昏迷病人的深淺度時，習慣延用英國人的格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale, GCS）。此指數最低3分（極重度，沒有反應），最高15分（正常人）。

仰賴呼吸器維生的病人，如果陷入極重度昏迷，GCS持續3分，已臨瀕死狀態，繼續在ICU，已經無法救活，只是拖延瀕死狀態，延長病人的痛苦折磨，也延長家屬的心理煎熬！但是當醫師告訴家屬“病人昏迷指數3分”時，很多家屬往往誤認還有一絲希望，不肯放棄無效的維生醫療。

其實GCS多使用於英語系的國家，很多國家都有自己的評分方法，日本就使用他們自訂的，美國也有人倡議使用FOUR指數！我們沒理由要用英國人的GCS。本人乃倡議使用（Taiwan coma scale, TCS）〔安寧療護雜誌2014;19(2):176-180.〕http://profrcchenmd.blogspot.tw/2014/11/tcs-taiwan-coma-scale.html#links )，將GCS評分減3分，最低0分，最高12分。當病人陷入極重度昏迷時，TCS 0分。希望當ICU醫師告訴家屬，病人昏迷指數持續0分時，家屬比較可以有更務實的觀念，接受已經沒有希望的訊息，是否較能適時終止病人的痛苦折磨，協助病人安詳往生？

＜安寧緩和醫療條例＞已經賦予我國民，對自己臨終時，是否接受心肺復甦術（CPR）或拒絕心肺復甦術（DNR）的權力，可以預立「選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，即DNR意願書，並將此意願註記於健保卡內。則到任何醫院，醫療人員都可看到此意願。如果病人已選擇「不施行心肺復甦術」，兩位專科醫師判定病人已是「末期病人」，CPR將是只有延長病人的痛苦，無法救回生命的無效醫療，則不該再挿管急救。如果醫師判斷可能值得一試，經挿管急救無效，病人無法脫離呼吸器，並持續極重度昏迷，台灣昏迷指數0分，則可根據病人預立的「不施行維生醫療意願書」，或家屬代表簽立的「不施行維生醫療同意書」，即時撤除呼吸器等維生措施，協助病人安詳往往。並空出有用的ICU病床，救治其他病人，也是一大功德。

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